Secteur de la santé au Maroc

Faire bénéficier 22 millions de Marocains additionnels d’une assurance maladie n’est pas une mince affaire. Sans doute s’agit-il là du chantier le plus important de l’ère Mohammed VI. Les attentes sont énormes et les moyens à déployer ne le sont pas moins : 14 milliards de dirhams annuels de plus au titre de l’AMO (Assurance maladie obligatoire).

Le gouvernement semble déterminé à mener ce projet au pas de charge. Pour s’assurer que l’élargissement des mécanismes de couverture médicale se matérialise sans menacer la pérennité des organismes gestionnaires que sont la CNSS, la CNOPS et les mutuelles privées, le mot d’ordre est le suivant : baisser au maximum les prix des médicaments, un poste de dépense qui, rien que pour le volet secteur public, écluse plus de 2 milliards de dirhams de remboursements pas an.

Prenant a priori le sujet à bras-le-corps, le ministère de la Santé a lancé, du 28 juin au 1er juillet, des consultations avec les acteurs du secteur pharmaceutique en vue de réfléchir au meilleur moyen de procéder à des révisions de prix des princeps et génériques bénéficiant d’une AMM (Autorisation de mise sur le marché). Double objectif : alléger la facture sur les patients et préserver les équilibres des organismes payeurs.

Une commission composée de représentants du ministère de la Santé, de la chefferie du gouvernement, de l’Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM) et du ministère délégué auprès du ministre de l’Économie et des finances, chargé du Budget, a écouté les pistes des opérateurs pharmaceutiques allant dans le sens d’une décrue des prix des médicaments.

Une approche molle
“C’est quand même étrange que le gouvernement ne dispose pas déjà d’un projet clé en mains à proposer aux acteurs”

Si, pour le moment, rien ne filtre quant aux options retenues par le gouvernement, d’ores et déjà, l’approche adoptée ne fait pas l’unanimité. “C’est quand même étrange que le gouvernement ne dispose pas déjà d’un projet clé en mains à proposer aux acteurs, l’idée qui consiste à faire œuvre d’intelligence collective pour baisser les prix des médicaments me semble approximative, car dans l’absolu, ni les industriels, ni les grossistes, ni les pharmaciens d’office, ne sont ravis de voir leurs marges baisser”, note en off cet expert de la réforme en cours.

“Il faut privilégier le dialogue avant de statuer sur la stratégie à adopter, le consensus doit être le plus large possible, et puis, on a décidé que Fouzi Lekjaâ, un négociateur aguerri, s’en occuperait”

Sondé par TelQuel, un responsable au sein du ministère de la Santé argue qu’il ne faut pas passer en force dans ce genre de dossier sensible : “Il faut privilégier le dialogue avant de statuer sur la stratégie à adopter, le consensus doit être le plus large possible, et puis, on a décidé que Fouzi Lekjaâ, un négociateur aguerri, s’en occuperait, ce qui est bon signe”.

Certes, l’approche inclusive de l’Exécutif est de nature à déboucher sur des accords mutuellement acceptables, mais en l’espèce, les solutions ne sont que trop connues. “Il faut agir à présent et le temps nous est compté si on prend en considération la vitesse avec laquelle les Marocains adhèrent à l’AMO et ce que cela implique en termes d’augmentation de la sinistralité et, partant, du volume de remboursements”, détaille notre source.


Des baisses en trompe-l’œil
En clair, l’objectif du gouvernement est d’amender le fameux décret n°2-13-852 relatif aux conditions et aux modalités de fixation du prix public de vente des médicaments fabriqués localement ou importés. Adoptée en 2015, cette inflexion majeure dans la politique de détermination des prix, engagée par l’ancien ministre PPS de la Santé, El Houssaïne Louardi, est accueillie comme une sorte de révolution.

Son application donne tout de suite lieu à une chute des PPV (Prix public de vente) de 1591 médicaments sur 7394 (dont 4851 remboursables). Côté assurés et non-assurés, les baisses sont vécues comme une bouffée d’oxygène. Changement de taille, désormais le prix du médicament est indexé sur celui en vigueur dans un groupe de 7 pays comprenant la France, la Belgique, l’Espagne, le Portugal, la Turquie et l’Arabie Saoudite, et le pays de fabrication s’il ne figure pas dans la liste de comparaison.

Concrètement, le prix appliqué au Maroc pour une référence donnée est systématiquement aligné sur le prix le plus bas constaté dans un des pays de la liste précitée. Depuis, se basant sur le même décret, le ministère de tutelle opère ponctuellement des décotes sur une série de médicaments.

La dernière en date, décidée par le ministre Khalid Aït Taleb le 18 avril, a concerné 70 produits médicamenteux, à l’instar de cet anticancéreux, le Revlimid, dont la boîte de 21 gélules est passée de 43.690 à 22.044 dirhams, soit une baisse de près de 50%.

Le décret 2-13-852, une fausse bonne nouvelle
Les prix de médicaments pourtant très consommés au Maroc restent deux, trois, quatre, voire six fois plus élevés que ceux de leurs équivalents 
en France

Or, si le nouveau mode de fixation des prix a fourni des résultats tangibles, très vite, celui-ci a montré des insuffisances. Une enquête publiée par TelQuel en juillet 2020 démontrait que le nouveau dispositif pâtissait d’une série de trous dans la raquette. Ainsi, malgré le décret, les prix de médicaments pourtant très consommés au Maroc restent deux, trois, quatre, voire six fois plus élevés que ceux de leurs équivalents en France.

Des différences choquantes pour un consommateur marocain dont le revenu moyen annuel est quatre fois inférieur à celui d’un consommateur français. La France fait pourtant partie des pays sur lesquels s’effectue le benchmark marocain.

Emblématique de ce paradoxe : le Humira 40 mg. A l’époque, le prix de vente de cet immunodépresseur prescrit contre la polyarthrite rhumatoïde est de 10.918 dirhams. Il est remboursé par l’AMO mais ne dispose pas d’équivalent générique. En France, le prix du produit Humira est de 6979 dirhams, son générique, lui, est commercialisé à 5307 dirhams. Entre le générique français et le princeps marocain, la différence de prix s’élevait à 5611 dirhams, soit un écart de 105%. Plus étonnant, en Inde, le même médicament, en 2020, coûtait 697 dirhams.

“On constate que dans d’autres pays comme l’Inde, le prix est autrement plus bas, pourquoi ne pas indexer nos prix sur l’Inde ou des pays similaires ?”

“Outre la différence flagrante de prix entre le Maroc et la France, qui procède d’une application imparfaite du décret 2-13-852, on constate que dans d’autres pays comme l’Inde, le prix est autrement plus bas, pourquoi ne pas indexer nos prix sur l’Inde ou des pays similaires ?”, se demande un fin connaisseur du dossier. C’est là un des griefs récurrents opposés au décret 2-13-852. De fait, les gaps de pouvoir d’achat entre le Maroc et le panel de pays avec lesquels s’effectue la comparaison, tous riches, donnent lieu à des médicaments aux prix prohibitifs pour les Marocains.

Si on ajoute à cela le fait que dans la totalité des pays servant d’inspiration, la couverture médicale est quasiment générale, la comparaison devient biaisée. Par effet pervers, un mécanisme censé atténuer la charge médicamenteuse sur les Marocains s’est littéralement retourné contre eux.

Le Conseil de la concurrence ne s’y est d’ailleurs pas trompé. Dans un avis rendu en 2020, l’instance dirigée alors par Driss Guerraoui condamnait la méthode : “Le choix de ces pays (les 7 pays de référence, ndlr.) comme base de calcul des prix des médicaments a impacté le niveau des prix de vente des médicaments pratiqués. Il est demandé de retenir des pays dont les niveaux économique et social sont proches de ceux du Maroc”.

Une recommandation enterrée
La recommandation du Conseil est restée lettre morte. Fidèle au décret, le ministère de la Santé continue d’utiliser le même benchmark. Ce qui grève lourdement les bilans des organismes payeurs. A titre d’exemple, depuis 2014 et donc l’entrée en vigueur du fameux décret, la CNOPS, qui gère l’AMO de plus de 3 millions de fonctionnaires et leurs ayants droit, a sombré dans le rouge, perdant 422 millions en six ans.

Mais ces déficits récurrents ne disent pas toute l’histoire. Il faut en effet y agréger les pertes de la CNSS, des mutuelles, des assurances privées, sans parler de ces Marocains (33% de la population) qui ne disposent d’aucune couverture santé, et sont contraints de payer plein pot leurs médicaments “par l’endettement ou la vente de leurs biens en cas d’ALD (Affection de longue durée, ndlr.)”, se désole notre source.

Le système perdure, maintenu en place, arguent nombre de connaisseurs du sujet, par le lobbying intense des multinationales et des grandes laboratoires pharmaceutiques nationaux

Quand bien même ultra-coûteux, perclus de dysfonctionnements et irrémédiablement déphasé, ce système perdure, maintenu en place, arguent nombre de connaisseurs du sujet, par le lobbying intense des multinationales et des grandes laboratoires pharmaceutiques nationaux. Ces industriels, jaloux des marges confortables qu’offre le marché marocain, usent de leur influence pour préserver le statu quo. Un état de fait qui se perpétue en l’absence totale de mécanismes fiables de contrôle des prix.

L’idée d’un “Observatoire national des produits médicamenteux et dispositifs médicaux” a été émise par le Conseil de la concurrence dans son avis de 2020, mais, à l’instar de la mise en place d’un benchmark pays plus cohérent, celle-ci a été reléguée aux oubliettes. Ni l’ANAM, ni le ministère de la Santé ne pratiquent une veille rigoureuse des prix, se contentant, regrette un expert, “d’introduire des prix pour des médicaments, de les inclure dans le GMR (Guide des médicaments remboursables, ndlr.) sans suivre ce qui se passe ailleurs ; le Maroc reste un pays naïf qui achète à des prix exorbitants”.

Et d’arriver à la conclusion suivante : “Aujourd’hui, le contrôle des prix reste une arlésienne.” Si notre enquête de 2020, étayée par les chiffres exclusifs d’une étude de la CNOPS, a réussi, en interpellant les pouvoirs publics, à provoquer la baisse des prix de 52 médicaments à l’origine d’un surcoût de 348 millions de dirhams, tels le Humira, Ibrance et Enbrel, le problème est loin d’être résolu.

Et pour cause! TelQuel a obtenu copie d’une autre étude alarmante de la CNOPS, présentée devant son conseil d’administration en juillet. Encore une fois, celle-ci alerte sur la persistance de marges inouïes entre les prix des médicaments pratiqués au Maroc et ceux fixés par la France et la Belgique, deux pays appartenant au benchmark-prix sur lequel s’adosse le Maroc. Là encore, les découvertes sont ahurissantes.

Des gaps effarants
Le travail d’analyse effectué par la CNOPS en partenariat avec l’Administration des douanes et impôts indirects (ADII) est pour le moins édifiant. Il porte sur le passage en revue de 321 médicaments, 283 princeps et 37 génériques. Tous sont importés, font l’objet d’une forte consommation et bénéficient de prix jugés “élevés”. Premier constat : l’étude confirme la cherté des prix des médicaments au Maroc, révélant des écarts de 1% à… 1158% avec la France et la Belgique (voir tableau).


Ces écarts ont engendré un trop payé pour le régime AMO de 281 millions de dirhams sur l’année 2021, uniquement sur la partie secteur public que gère la CNOPS. Il faut rappeler que ce montant ne concerne que 321 médicaments des 4851 actuellement remboursés.

Selon une source au sein de la CNOPS, “les projections sur l’intégralité des médicaments pris en charge donnent un surcoût de 600 millions de dirhams”. Une hérésie au moment où le nombre de Marocains adhérant à l’AMO connaît une amplification rapide, synonyme de remboursements en croissance exponentielle.

Autre constat effarant, les génériques, censés atténuer la facture à la fois pour le consommateur et les caisses gestionnaires, sont loin de remplir ce rôle. L’étude indique que 114 génériques de princeps existants en France ne sont tout simplement pas commercialisés au Maroc.

Si tel était le cas, en 2021, la CNOPS aurait pu économiser 88 millions dirhams sur la base des quantités écoulées des 114 références retenues. Plus aberrant, certains génériques disponibles sur le marché marocain ont un PPV plus élevé que celui du… princeps correspondant en France.

C’est le cas notamment d’Avastin 400 mg. Fabriqué par le laboratoire suisse Roche, le générique de cet anticorps monoclonal, utilisé pour soigner certains types de cancer, coûte 9511 dirhams la boîte au Maroc, contre 6545 pour le princeps correspondant en France. Inexplicable!



Quand les big pharma se gavent
Mais l’étude ne s’arrête pas là. Sans doute sa dernière conclusion est-elle la plus démonstrative de l’imperium qu’exercent les big pharma sur le marché marocain, où les marges sont mirifiques. Grâce à la collaboration de l’ADII, la CNOPS a pu se procurer les prix d’achat à l’importation de 95 médicaments parmi les plus vendus au Maroc (voir tableau).

Surprise, entre le PPV et la valeur du médicament déclarée à la douane, les écarts sont béants. Ils oscillent entre 13% et 278%. Ce qui en dit long sur les marges phénoménales prélevées par les multiples maillons de la chaîne du médicament que sont les importateurs, les grossistes-répartiteurs et les pharmaciens d’officine.

“Une situation ubuesque où, dans un pays au faible pouvoir d’achat, l’on doive se soulager de montants autrement supérieurs à ce qui se pratique au sein de pays de l’OCDE dont le PIB par habitant excède les 50 000 euros annuels”

Pour illustrer, reprenons l’exemple de l’Avastin 400 mg. Son princeps est commercialisé à 10.465 dirhams la boîte, tandis que le prix déclaré à la douane est de 5031 dirhams, soit un écart de 102%. Mais l’Avastin est loin d’être le médicament présentant les différences de prix les plus criantes.

Le Relvar Ellipta, pour prendre un autre exemple, est proposé au PPV de 430 dirhams alors même que sa valeur déclarée n’est que de 110 dirhams. Pour se procurer ce bronchodilatateur, les Marocains doivent débourser le quadruple de son prix d’importation. “Une situation ubuesque où, dans un pays au faible pouvoir d’achat, l’on doive se soulager de montants autrement supérieurs à ce qui se pratique au sein de pays de l’OCDE dont le PIB par habitant excède les 50.000 euros annuels”, tonne un cadre de la CNOPS, ayant contribué à l’étude.



Le stress-test à venir
Cette asymétrie entre les prix d’achat et les prix de vente des médicaments n’est pourtant pas une découverte. Elle consacre une rente de situation dont se gobergent les industriels et les revendeurs, au nez et à la barbe d’un État peu prompt à y mettre fin. Et ce, en dépit de nombreux rapports expliquant l’anomalie sous toutes ses coutures.

En 2009 déjà, une mission parlementaire s’était saisie du sujet et avait relevé une pléthore de dysfonctionnements : domination des princeps au détriment des génériques, marges disproportionnées, circuits de distribution bancals… Sa conclusion : en réformant le système dans le sens d’une efficacité accrue, les prix des médicaments décrocheraient de 50%, voire davantage. Avec, à la clé, des économies de 3 à 5 milliards de dirhams pour les organismes payeurs.

En 2018, un rapport de la Cour des comptes pointait “un ensemble de dysfonctionnements relatifs à la gouvernance, à la couverture des dépenses de soins et à l’équilibre financier du régime”. En 2020, le Conseil de la concurrence regrettait à son tour “l’absence d’une vraie politique nationale de médicaments avec une vision claire et des objectifs quantifiables et réalisables à moyen et à long termes”. Pourtant, rien ne change.

Or, cet immobilisme est désormais intenable. Avant la fin de l’année, l’objectif du gouvernement, encadré de près par le Palais, est de faire adhérer 8,5 millions de nouveaux assurés primaires à l’AMO, soit un total de 22 millions d’ayants droit.

L’appel d’air en termes de remboursements promet d’être vertigineux. Le stress-test que subiront les régimes d’Assurance maladie obligatoire, si les prix des médicaments poursuivent sur leur trend, promet d’être périlleux, voire fatal. Déjà, pour faire face aux futurs décaissements des régimes gérant l’AMO, le ministre du Budget, Fouzi Lekjâa, a décidé de reconduire en 2023 la contribution sociale de solidarité, une taxe ponctionnée en 2022 sur les bénéfices nets des entreprises, et dont la durée de vie ne devait pas dépasser un exercice comptable.

“C’est un signe de fébrilité”, semble détecter un expert du secteur de la santé. Sur le papier, certes, la réforme est financée, mais l’histoire est jonchée de chantiers théoriquement financés qui ont coulé à pic. En attendant ce qui ressort des tractations entre le gouvernement et les acteurs du secteur pharmaceutique, il reste à espérer que l’appel lancé par plus d’une instance constitutionnelle à “comprimer” les prix excessifs des médicaments soit entendu. Sans cela, la santé des Marocains, ainsi que la pérennité de leur régime de prévoyance sociale, se verraient fragilisées. Un prix à payer qui mérite bien une baisse des prix.


Conventions : CNSS, l’union fait la “farce”
C’est peut-être un des cafouillages les plus mémorables de l’histoire récente de notre pays. Nous sommes le 13 janvier 2019. Ce jour-là, le ministre de la Santé, flanqué des représentants de l’ANAM, de la CNSS et des prestataires de soins, est tout sourire. Dans l’euphorie d’un moment “historique” tel que le qualifie Khalid Aït Taleb, la CNSS signe trois conventions nationales avec les acteurs du secteur privé : les cliniques, les spécialistes et les médecins généralistes.

Régissant les relations entre la CNSS et les prestataires de soins concernés, ces conventions introduisent surtout une nouvelle tarification nationale de référence (TNR) très généreuse. Les accords prévoient une revalorisation significative des tarifs de réanimation et de consultation, ainsi que l’intégration de nouveaux actes nécessaires au diagnostic et à la prise en charge de maladies lourdes.

Or, les largesses du nouveau TNR feront supporter un coût supplémentaire annuel de 1 milliard de dirhams au moins à la CNSS. Gros hic, la CNOPS, qui gère l’AMO pour le secteur public, brille par son absence. Petit à petit, des zones d’ombre émergent et avec elles de multiples interrogations.

Fallait-il signer les conventions nationales en contravention de la loi 65-00 portant Code de couverture médicale de base, qui interdit tout accord excluant un organisme gestionnaire, la CNOPS en l’occurrence, et prohibe l’instauration d’un tarif pour le privé et un autre pour le public ?

Très vite, le ministre des Finances de l’époque, Mohamed Benchaâboun, et le Chef du gouvernement, Saâd-Eddine El Othmani, gèlent le dossier et frappent de facto d’invalidité les conventions signées. Celles-ci n’entreront jamais en vigueur. Un flop monumental !

Cabinet de consultants : BCG à la rescousse
Tout en menant des pourparlers avec les acteurs de la filière pharmaceutique (industriels, fabricants, importateurs, multinationales, grossistes et officines), avec pour objectif de réformer le décret 2-13-852 portant sur le mode de fixation des prix des médicaments, Aziz Akhannouch a chargé la filiale marocaine du cabinet de conseil Boston Consulting Group ( BCG) de proposer une stratégie alternative au cas où les tractations avec les opérateurs du domaine ne donnent pas lieu à un consensus.

Selon nos informations, la mission de BCG consistera à confier le processus de fixation des prix à un comité chapeauté par le ministère délégué au Budget, dont Fouzi Lekjâa occupe actuellement le fauteuil. En clair, ce ne serait plus le ministère de la Santé qui déciderait des prix pratiqués au Maroc, mais ledit comité dont la mission serait de réduire au maximum les déficits liés à l’AMO et d’optimiser les décaissements des organismes payeurs que sont la CNSS, la CNOPS et les mutuelles privées.